אדם אשר נהנה מיכולת תפקודית גבוהה במהלך חייו, עשוי למצוא עצמו יום אחד חסר יכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות ולהידרש לסיוע על ידי גורם חיצוני. האפשרות לקבלת סיוע מסוג זה כרוכה בקיומו של ביטוח סיעודי והכרה מצד החברה המבטחת כי המבוטח עונה להגדרה של חולה סיעודי.
מהו חולה סיעודי
ההגדרה לחולה סיעודי מבוססת על מבחן יכולת תפקודית. ככל שאדם החולה במחלה מסוימת מאבד את יכולתו לבצע את המטלות היומיומיות הבסיסיות ביותר באופן עצמאי כגון לבישת בגדים, הכנת מזון, ניידות ממקום למקום וביצוע פעולות היגיינה, הוא יוגדר כחולה סיעודי. לצד סממנים אלו, ראוי לציין מקרה נוסף בו יוכר אדם כסיעודי וזאת כאשר הוא עונה להגדרה של תשוש נפש. המקרים הנפוצים של תשישות נפש הם חולי בדמנציה ובאלצהיימר. הסובל ממחלות אלו אמנם אינו מאבד את יכולתו הפיזית התפקודית, אולם אבדן יכולותיו הקוגניטיבית הוא בעל השפעה דומה בכל הקשור לשיבוש שגרת חייו.
הגשת תביעה סיעודית – במה זה כרוך
פוליסות הביטוח הסיעודי, מאפשרות למי שבשלב מסוים בחייו ייהפך לחולה סיעודי, קבלת קצבה חודשית בסכום הנגזר מגובה עלות הפוליסה. על מנת לממש את תנאי הפוליסה, על המבוטח להוכיח כי מתקיימים בו המאפיינים של חולה סיעודי. קבלתן של תביעות סיעוד כרוכה בהוצאה כספית משמעותית עבור חברות הביטוח ומשכך, אישורן עשוי להיתקל פעמים רבות בקשיים.
קשיים בקבלת כספים מחברות הביטוח
בעוד שרכישת פוליסה היא הליך פשוט של העברת כספים מידי המבוטח אל חברת הביטוח מדי חודש למשך מספר שנים, העברת הכספים בכיוון ההפוך, דהיינו מחברת הביטוח אל המבוטח באופן חודשי קבוע, אינה נעשית בקלות. חברות הביטוח נוטות לעיתים להערים קשיים על מבוטחיה במטרה לצמצם את חובתן בתשלום קצבה למי שהפך לחולה סיעודי.
כך בין היתר, עשויות חברות הביטוח להסתייע בשירותיהם של חוקרים פרטיים שתפקידם להתחקות אחר המבוטח ולבדוק האם הוא באמת מתקשה בביצוע הפעולות היומיומיות. לחילופין, עשויות חברות הביטוח להעלות טענה לפיה הצהרת המבוטח בעת רכישת הפוליסה לא גילתה פרטים רפואיים מהותיים ועל כן אין מקום לקבל את תביעתו הסיעודית.
טיפים חשובים בעת הגשת תביעה סיעודית
קבלת התביעה לקצבה סיעודית על ידי חברת הביטוח דורשת עמידה בכלל תנאי הפוליסה, אשר פעמים רבות מנוסחת בצורה מפותלת ורוויית סייגים. על כן, מומלץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום זה לשם ביאור והפשטה של כלל תנאי הפוליסה. בנוסף, מומלץ לערוך תיעוד של כל מסמך רפואי בצורה כרונולוגית אשר תבהיר לחברת הביטוח כי התביעה נשענת על אסמכתאות איתנות.
חולה סיעודי – אל תוותר על מה שמגיע לך
קבלת קצבה חודשית מחברת הביטוח היא זכות המוקנית למי ששילם במשך שנים על פוליסת ביטוח סיעודי, על יסוד הפצרות חברות הביטוח לדאוג לכיסוי ביטוחי במקרה של פגיעה גופנית בלתי צפויה והפיכת המבוטח לסיעודי. חרף הקשיים המוערמים על ידה, אין מקום לוותר על כלל סכום הקצבה הנקוב בפוליסה.
